Velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.
Voornaam*
Achternaam*
Straat*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoonnummer*
E-mail*
Man/vrouw—Kies een optie—manvrouw
Geboortedatum
Contactpersoon in geval van nood
Telefoonnummer contactpersoon
Wat is je motivatie om deel te nemen?
Gezondheid/Medische gegevens:
Hoge bloeddrukLage bloeddrukHart- en vaatziektenEpilepsieNek- en/of schouderaandoeningenZwangerGeen
Ik heb te maken gehad met:
RugklachtenOogoperatieHersenbloedingBevallingAngst- en/of paniekaanvallenGeen
Zijn er andere gezondheidsproblemen en/of blessures die mogelijk invloed hebben op het welbevinden tijdens de les?
Eventuele opmerkingen
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden en het privacybeleid*
